На 26.09.2018г. в НДК се представи визията на Министерство на здравеопазването за нов модел на здравна система. На събитието присъстваха вицепремиерите Томислав Дончев и Валери Симеонов, екипа на МЗ, председателя на Комисия по здравеопазване към НС и депутати от комисията, представители на Световната банка, СЗО, обудсмана, представители на различните заинтересовани страни.   

1. Цели на новия модел на здравна система

• Да се подобри удовлетвореността на пациентите чрез постигането на социален консенсус;
• Да се подобри ефективността на използването на средствата в здравната система;
• Да се оптимизира структурата и разпределението на болничните ресурси и да се преодолеят териториалните дисбаланси в системата;
• Да се намали и елиминира делът на нерегламентираните разходи в системата, които на този етап се съизмерват с мащаба на публичните разходи за здравеопазване;
• Да се подобри контрола в системата;
• Да се измерва качеството на лечението и се проследяват ефектите от прилаганите терапии върху пациентите;
• Да се създаде потенциал за реализиране на нови политики и програми и за инвестиции и обновяване на материалната база и технологиите за лечение.
• Модел А: Задължително здравно осигуряване с възможност за личен избор на осигурителен фонд между частни застрахователи:
• Въвеждане на форми на конкуренция между НЗОК и застрахователи –дисциплина и отчетност в системата.
•  Двустълбов модел – задължително осигуряване срещу 8% и допълнително доброволно застраховане, с който се въвежда конкуренция за финансиране между НЗОК и застрахователите.
• При фалит на застраховател пациентите ще се обслужват от НЗОК или гаранционен фонд за определен период от време до избор на нов застраховател/осигурител.
• Лекарите в извънболничната помощ ще трябва да  изпращат пациента за болнично лечение само в болница, сключила договор със същия застраховател. За да не стане това трябва лекарите от доболничната помощ да имат договор с всички застрахователи.

Механизмите на работа при този модел са следните:

• НЗОК и застрахователите се договарят пряко за предоставянето на здравни услуги с лечебните заведения, които отговарят както на национално определените изисквания и на техните специфични критерии за качество и удовлетвореност на потребителите. НЗОК и застрахователите сключват договори с изпълнителите на медицински услуги на конкурентен принцип;
• Законодателно се определя система за управление на риска  на основата на критерии за разпределяне на риска между застрахователите, които включват пол, възраст, регион. Формулата за разпределение на риска се усъвършенства ежегодно. Целта е да няма селекция на риска на принципа на здравен статус.
• НАП акумулира вноските на всички здравноосигурени пациенти и превежда вноските на месечна база към НЗОК или застрахователя за записаните пациенти, като се определят задължителни изисквания за застрахователите, на които те да отговарят.
• Превеждането на средствата от вноските към застрахователите е базирано на броя на осигурените и размера на здравноосигурителните вноски от 8%, след прилагането на механизъм за изглаждане на риска и се извършва непосредствено след постъпване на вноските на месечна база. По този начин управлението на ресурса се прехвърля върху НЗОК или застрахователя. Средствата се използват за здравноосигурителни плащания, административни разходи, участие в положителния резултат и при ефективност на фонда – печалба, която се преразпределя по определени правила за записаните лица.
• Всички осигурители, включително НЗОК, следва да са лицензирани и да отговарят на определени условия, дефинирани със закон.
• Осигурителите формират Осигурителен пул, чиято цел е да елиминира редица рискове.
• Ще серегламентира законодателно Гаранционен фонд , който ще се формира от средства, набрани от здравно-осигурителни вноски през първата година. Средствата в гаранционния фонд могат да се усвояват единствено за здравноосигурителни плащания на застрахователи в несъстоятелност, при строго законово регламентирани ред и условия.

Предимства на модела:

• Запазване на социално разпределителните механизми;
• Запазване на размера на средствата и осигуряване на равенство във финансирането;
• Равенство в достъпа;
• Превеждане на средствата на месечна база;
• Създава се конкуренция на НЗОК.

Недостатъци:

• Здравноосигурените лица не знаят какво се харчи от техните сметки;
• Остава риска за нерегламентираните плащания;
• Трудна за администриране система в началото, ще изисква и допълнителни еднократни разходи;
•  Липса на възможности за финансиране на нови дейности и политики, освен със средствата, реализирани в резултат на подобряване контрола в системата.

Модел Б: Икономически принципи при взимане на решенията за въвеждане на задължително допълнително застраховане.

Най-съществената характеристика на този здравен модел е преминаването от чисто солидарен осигурителен модел към персонализиран здравно-осигурителен модел. Тази промяна ще се извърши поетапно – от съвместно участие на НЗОК и застрахователите в дейностите, до пълна и цялостна демонополизация на НЗОК – вариант А.

При модел Б ресурсът ще се генерира от 8 %-ната задължителна осигурителна вноска и фиксираната (в рамките на годината) задължителна застрахователна премия. Размерът на задължителната застрахователна премия се договаря на базата на постигнати резултати с участието на държавата и застрахователите.  Ще се провежда национално рамково договаряне на цени и обеми на медицинските дейности между съсловните организации на лекари по медицина, дентални лекари, НЗОК и МЗ. Така определените цени са национални, задължителни цени в рамките на основния пакет услуги.  Националното рамково договаряне ще има постоянна и променлива част. Постоянната ще отразява условия и ред за сключване на договори, за предоставяне на медицинската помощ, за критерии за качество и ефективност, за отчетност, за методите на заплащане на видовете дейности.

Застрахователите ще се присъединяват към договорите на НЗОК с изпълнителите на медицинска помощ и ще следват общите условия на националното рамково договаряне. Всяко лечебно заведение ще може да избира на какви цени работи, като при различие с определените в хода на националното рамково договаряне е длъжно да ги регистрира и да обявява на видно място. Ще се въведат единни правила и изисквания към лечебните заведения без значение от собствеността им. Всички ще се ползват от публичния ресурс.

Финансирането на новата здравна система модел Б е базирано на съчетаване на три стълба. Ще се изградисмесена система на финансиране с няколко нива на защита на гражданите, а именно:

1. Първи стълб – Задължително осигуряване – 8%- вноска за здравно осигуряване.
2. Втори стълб – Задължително здравно застраховане – задължителна за всички здравна застраховка с фиксирана премия.

• Всеки задължително здравно осигурен е длъжен да се застрахова допълнително за покриване на лечение (Критични заболявания и злополуки) от обхвата на основния пакет;
• Застрахователната премия няма да зависи от доходите на лицето. За пример се даде фиксирана цена от 12 лв. месечно. Застрахователната премия се изплаща еднократно за годината или на месечни вноски.
• Застрахователите нямат право да отказват застраховане на здравно осигурен.   
• Гражданите имат право свободно да избират и да променят своя застраховател по ред, предвиден в Кодекса за застраховане;
• Държавата покрива застраховките на пенсионери, безработни, социално слаби и деца. Държавните служители сами ще заплащат допълнителната задължителна застраховка.
• Застрахователите се обединяват в нарочен Здравен застрахователен пул. В пула ще участва и дъщерно дружество на НЗОК, лицензирано като застраховател. НЗОК също ще може да се конкурира за участие във втория и третия стълб.

Към осигурителите и застрахователите, които се очаква да участват в новата здравна система могат да се предявят редица специални изисквания, например:

• Минимум брой  записани лица – 500 хил.;
• Национално представителство с офиси във всички областни градове;
• Пълно покритие на територията на страната с договори за извънболнична и болнична медицинска помощ по ред, определен от Министерство на здравеопазването;
• Задължение за използването на Националната здравна информационна система.

3. Трети стълб – Доброволно здравно застраховане – класическо застраховане.

Модел Б –  лекарствената политика и медицински изделия :

• МЗ обявяват списък с цени на лекарства, които се заплащат с публични и държавни средства;
• Централизирано договаряне на цени на лекарства за болници;
• Различни модели на договаряне на отстъпки;
• Въвеждане на критерии за заплащане срещу резултат;
• По-строги правила и критерии за оценка на здравните технологии на примера на ЕС практики;
• Използване на генерични лекарствени средства. Търговските наименования могат да бъдат покривани чрез директни плащания и/или допълнително застраховане;
• Анализ на практиките за вертикална интеграция по веригата производител-дистрибутор-аптека.

Медицински изделия:

• Министерството на здравеопазването централизирано договаря цени на изделията за болници;
• Цените и списъците са национални;
• Създава се методика за рефериране на цени на централно ниво;
•  Строг контрол върху производители и търговци;
• Прилагане на различни схеми на договаряне на отстъпки.

Предимства на модел Б:

• Лична ангажираност на гражданите, водеща до повече контрол, осигуряване на повече средства, осигуряване на качествена и достъпна медицинска помощ.
•  Преструктуриране на болничния сектор, дълготрайна политика и визия на здравната система;
• Запазване на ролята на съсловните организации, но и добавяне на контрол и критерии.
• Разликата над националната цена се доплаща – от пациента или от доброволна застраховка на пациента;
•  Ще се създаде гаранционният здравен фонд от лицензираните застрахователи, койт ще покрива плащания, които не могат да бъдат покрити от лицето или застрахователя.
• Ще е възможно преминаване и към друг метод на заплащане на лечебните заведение – диагностично-свързаните групи.

Недостатъците на модела са:

• По-сложна за администриране система;
• Съществена промяна в нормативната уредба;
• Увеличаване на отчетността – до въвеждането на Единна електронна система;
• Необходимост от време за изграждане на доверие в здравните застрахователи;
• Възможности за скрита селекция на риска и за срит подбор на лечебни заведения, които да манипулират цените.

При подкрепа от обществеността за въвеждането на Модел Б се очаква същия да влезе в действие през 2020 г.